“Se a loucura conduz todos a um estado de cegueira onde todos se perdem, o louco pelo contrário mostra a cada um a sua verdade, na comédia onde todos enganam aos outros e iludem a si próprios, ele é a comédia em segundo grau, o engano do engano.” (FOULCAUT, 2012)

INTRODUÇÃO

É comum pensar que expressões como reforma e psiquiatria só se tornaram parceiras recentemente mediante á uma realidade que enfrenta numerosos problemas, mas mostra a que veio a cada dia. No entanto, tais expressões andam juntas desde o nascimento da psiquiatria quando os “reformadores” da revolução francesa, delegaram a Pinel a tarefa de humanizar e dar um sentido terapêutico aos hospitais gerais, onde os loucos encontravam-se recolhidos junto com aqueles julgados marginais pela sociedade.

A novidade desse processo que chamamos hoje de reforma psiquiátrica deixa de visar o aperfeiçoamento ou humanização do asilo, vindo a incidir sobre os próprios pressupostos psiquiátricos, as políticas de saúde pública vigentes e uma extensa rede que veicula recursos que podem auxiliar na mudança de seus efeitos de normatização e controle. A expressão reforma psiquiátrica passa então a exigir uma adjetivação mais precisa, denotando um movimento iniciado na década de 1970 e que tem uma característica essencial: a restauração democrática da cidadania de sujeitos tutelados, discriminados e sofredores de preconceito.

O desafio paradoxal da cidadania interditada, incorporou iniciativas como a lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em Saúde Mental, bem como ás portarias promulgadas no ano de 2002, visando à organização e o financiamento da assistência; iniciativas que evidenciam a solidificação da proposta de trabalho em rede aberta, e sua complexificação que gerou especificidades (como a assistência à criança e ao adolescente ou ao drogadicto por exemplo), conectado com os diferentes setores da vida pública, onde “a construção de uma equipe de trabalhadores, que são pilares dessa rede, não é uma tarefa simples, bem como é complexo o universo de trabalho no qual estão incluídos.” (BARRETO, 2010)

O presente artigo promove, então, uma reflexão sobre as proximidades e impasses encontrados pela clínica psicanalítica das psicoses no contexto institucional da Saúde Mental, no âmbito do novo modelo assistencial e da relação desses impasses com a quebra das fronteiras que permeiam a lógica asilar. Deve-se considerar também, as estratégias propostas para a realização de um trabalho ético e palpável com a finalidade de orientar o nosso olhar sobre a prática psicanalítica numa interface com os processos de desisntitucionalização e reabilitação psicossocial. Para tal, é preciso compreender a maneira como a psicanálise preconiza o tratamento, fundamentada em uma clínica do sujeito, valendo-se assim, de uma manobra preciosa que redescobre a ação do delírio. “Tal manobra exige do analista certa dose de invenção, espírito de humor e um certo desprendimento do desejo de interpretar.” (MONTEIRO; QUEIROZ, 2006)

AS POSSIBILIDADES

A psicose e a prática institucional suscitam questões e impasses, os quais não pertencem à ordem de uma impossibilidade; ao contrário, contribuem para renovar o lugar da descoberta freudiana. Embora, possa ser tachada por alguns como uma prática clínica exercida no âmbito do privado, no campo das neuroses (e não no das psicoses), a partir da extensa contribuição de Jacques Lacan, é possível conceber a aplicação da psicanálise a outros quadros psicopatológicos que extrapolam as peculiaridades de uma clínica voltada a neuróticos. Entretanto, permanece o questionamento sobre como efetivamente requerer o seu uso em “espaços públicos”, sendo então relevante investigar a experiência de uma extensão clínica e social da psicanálise.

Para tal, é de grande valia ter uma visão não ortodoxa, embora se saiba que a questão da psicanálise aplicada no contexto da Saúde Mental seja marcada por uma complexidade, haja vista que aquele é um campo heterogêneo, revestido de certas peculiaridades. “Para isso, é preciso destituir o status de especialista e passar à posição de "analista-cidadão", "um a mais" em uma prática feita por muitos.” (MONTEIRO; QUEIROZ, 2006). Essa prática é permeada pelo mal-estar, inerente à cultura, a dificuldade de conceber o diferente em um campo onde o analista teria que intervir, a partir de sua ética, sobretudo em tempos de globalização e discursos científicos. Questões colocadas já há algumas décadas, como a de trabalhar nas instituições, o “não- recuo diante da psicose”, a clínica psicanalítica com crianças, continuam sendo elaboradas, mas neste tempo, surgem paradigmas como a inter-relação das contribuições provenientes da Luta Antimanicomial, as considerações da internação compulsória enquanto uma medida higienista e o enfoque psicanalítico que aborda a posição do sujeito também neste processo. Estamos em outro tempo, e assim, é fundamental, ter clareza sobre nossa posição e participação a partir de diretrizes que a orientação psicanalítica nos permite traçar.

As políticas públicas de Saúde Mental também ressoam no movimento que vem acontecendo em todas as esferas sociais, onde o analista de hoje vive o dilema entre os complexos e multifacetados efeitos da globalização e as exigências de singularidade, que sustentam também uma demanda por uma prática psicanalítica em âmbito ampliado. Quando orientada pelos princípios éticos da psicanálise, torna-se possível que os profissionais sustentem sua ação analítica no campo da terapêutica.

Lacan (1998a) postulou o conceito de psicanálise em extensão, que se prestou muito bem para o avanço na aplicabilidade dos fundamentos da psicanálise a outros campos do saber. Trata-se de um convite para lançarmo-nos ao desafio de investigar as possibilidades e contribuições da prática psicanalítica na Saúde Mental, destinada ao tratamento de pacientes psicóticos, no atual panorama dos processos da desinstitucionalização e a reabilitação psicossocial. No Brasil, tivemos um tempo da difusão do ensino de Lacan, de estabelecimento de uma clínica lacaniana, o momento da criação da Escola e, agora, o tempo de criação dos Institutos e de uma inserção dos analistas lacanianos no campo da Saúde Mental.

ATUALMENTE

Pesquisas realizadas com profissionais do Recife - PE, por exemplo, que trabalham nos Centros de Atenção Psicossociais (CAPS); e em hospitais psiquiátricos, elucidaram possibilidades de aplicabilidade, que além de relevar a arte, situam-se em três frentes de ação do trabalho do analista na instituição:

1) A atuação frente ao específico do caso, visando o advento do sujeito. Nesse sentido, destacamos a construção do caso clínico como um instrumento da prática, e a escuta clínica a partir do delírio; 2) A participação do analista na equipe, destacando algumas contribuições da escuta psicanalítica em uma prática feita por muitos; 3) Por fim, a incidência da escuta psicanalítica na atuação junto à família. (MONTEIRO, QUEIROZ 2006)

Já Guerra, (2004), nos chama a atenção para as controvérsias que se apresentam no processo de reabilitação psicossocial, ou seja, num contexto póstumo, diferente daquele proposto num espaço físico delimitado:

1) reabilitar como, quando a psicose é fruto de uma ruptura irrecuperável?; 2) como voltar a ser o que se era antes, se é exatamente isso que se perde no desencadeamento psicótico?; 3) reabilitar, recuperar? E a possibilidade de aprendizado de novas estratégias subjetivas e psicossociais? Trata-se somente de um retorno a um suposto estado anterior de coisas?

Mediante ás complexas questões que emergem no contexto da “re-habilitação”, Guerra (2004) apresenta três grandes modelos epistêmicos: os psicoeducativos, onde a própria palavra suscita a idéia de que a reabilitação seria calcada na aprendizagem e manutenção de habilidades que facilitem a adequação entre o indivíduo, a família e a comunidade, visando então um equilíbrio; os modelos sociopolíticos ou críticos que compreendem um caminho para a reabilitação dependente de variáveis reais, sociais e políticas, ou seja, para além dos manuais, o que determinaria a intervenção seriam as realidades locais, considerando a importância das várias redes na intervenção, e na idéia do restabelecimento da cidadania possível na psicose, em vista da capacidade contratual de cada sujeito. Já os modelos de orientação clínica implicariam uma crítica veemente, e na complexidade de suas proposições, tem também um caráter político, quanto ao que concerne á vida pública a partir do campo de possibilidades de cada sujeito.

O modelo clínico, parte do pressuposto de que há uma dimensão particular, única e irredutível de inscrição do sujeito na linguagem e na cultura, com desdobramentos sobre seu modo de estar no mundo, bem como aposta na implicação do sujeito nas respostas que constrói, seja por quais vias for. “Trabalha, pois, de um lado, com a singularidade do sujeito e, conseqüentemente, das intervenções, e, de outro, com a responsabilização do sujeito pelas respostas que apresenta.” (VIGANÒ 1997 - 1999, apud GUERRA 2004)

A APOSTA NO INDIVÍDUO, A INVENTIVIDADE DO TERAPEUTA E A ARTE

As múltiplas facetas do trabalho do analista viabilizam fazer com que o gozo do sujeito seja localizado e tratado. Nas psicoses, há um gozo desmedido, que requer uma abordagem diferenciada daquela habitualmente adotada no âmbito do consultório privado, sendo possível então, estabelecer uma "clínica do sujeito", onde se localize a sua história e a sua responsabilidade pela sua condição de existência.

Nessa perspectiva, no campo da reabilitação psicossocial, a psicanálise assegura uma aposta na pessoa, a partir de sua diferença, e não do que supostamente seria o universal dos direitos do cidadão, algo proporcionado pela escuta do analista, considerando-se que tudo o que engloba essa trajetória, sofre “defasagens entre o projeto inicial e aquilo que se alcança ao termino do caminho percorrido.” (LÉVI- STRAUSS apud TEIXEIRA, 2011)

A partir da psicanálise, é possível desenvolver um trabalho cauteloso com o delírio, tendo em vista que este pode provocar passagens ao ato. Nessa perspectiva, o delírio é entendido como um modo de expressão subjetiva, podendo ser utilizado no tratamento, na perspectiva da construção de uma metáfora delirante. Na metáfora delirante, significante e significado se estabilizam, possibilitando um efeito de significação que é passível de ser manejado com manobras transferenciais, valendo-se de temas corriqueiros e conversas ordinárias sobre aspectos do dia-a-dia. Foi possível escutar por parte de um usuário:

“- "Eu vou embora, eu vou embora porque aqui, esse barulho, os carros estão querendo me buscar, me pegar". Ele sempre está me procurando para falar comigo, a solução que eu vi foi: - Por que você vai me deixar, com quem eu vou conversar hoje? E ele: - "Ah, você quer conversar comigo?". - Mas é claro que eu quero. Ele se tranqüilizou com essa simples intervenção. Aí ele começou a falar comigo [...]” (MONTEIRO; QUEIROZ, 2006)

O diferencial da ação analítica no contexto da instituição psiquiátrica é exatamente esse: faz-se uma “contenção” do gozo através do vínculo que se tem com o usuário. Tendo em mente, que enquanto analistas, o tensionamento proporcionado pelo caráter do trabalho através da palavra, mecanismo de integração do sujeito, que é efeito de uma rede de significantes, nos orienta a refletir, que “tal como para um sujeito, por mais que se tente fabricar uma tessitura completa, capaz de tudo dizer ou fazer, sabemos que a nossa tessitura significante mais se assemelha a "cacos de poesia".” (BARRETO, 2010)

A IMPORTÂNCIA DA “SIMPLES INTERVENÇÃO”

Qual o valor de uma "simples intervenção" em momentos chave da demanda psicótica? A manobra, o vínculo, a "contenção afetiva", tem como efeito barrar a terrível invasão de gozo do Outro, que devasta o sujeito, fazendo então com que o delírio perca sua força, sofra um esvaziamento de sentido e, conseqüentemente, de gozo (Direção de tratamento esta proveniente da segunda clínica, que difere da “metáfora delirante”. Aqui o delírio perde força, na outra ganha status de metáfora) Essa “simples intervenção” é realizada a partir dos sinais dados pelo paciente, e obviamente, uma certa dose de invenção do analista para operar, e até mesmo de humor, desprendendo-se, assim, do furor interpretativo de dar sentido.

Em um dos últimos seminários de Lacan (2007), sobre a obra de James Joyce, seu interesse em estudá-lo deu-se pela peculiar relação entre Joyce, o processo de escrita de seus livros e o fato de ele se colocar fora da via da psicanálise. Exemplifica que, para que a arte possa funcionar como arranjo sintomático, dado sobre o fundo da ausência da metáfora paterna, (diferente do ato sublimatório do neurótico), necessita de um Outro que seja destinatário dessas produções.

Dessa forma, atividades desenvolvidas em oficinas de arte nas instituições de Saúde Mental, centros de convivência de usuários, CAPS, dentre outros dispositivos da rede que existem e devem vir a existir, para que seja viável um tratamento digno e humano dos pacientes psicóticos, são importantes catalisadores do ato criacionista. Tais atividades são responsabilidade do terapeuta ocupacional; porém, a psicanálise muito pode contribuir com esse trabalho, na medida em que tenta estabelecer uma articulação do trabalho criativo com a emergência de produção subjetiva. E, na medida em que contam também com olhar de um psicanalista atento à expressão subjetiva de cada paciente, o trabalho criativo é um recurso que pode ter uma relação mais direta e efetiva com o tratamento do sujeito, servindo de borda para o gozo invasor do Outro, provocando no sujeito um efeito apaziguador.

Esse viés foge da sombra da segregação como forma de controle, de reforma sanitária urbana e social, que re-configura as circunstâncias em que são realizados os atendimentos em saúde mental, maciçamente extraídos do CID (Classificação Internacional de Doenças), orientado por critérios estatísticos, de uma ordem quantitativa, pouco endereçada às questões qualitativas, que dentre outras coisas, agrupa alguns transtornos ainda que sua natureza permaneça controversa. Dessa forma, manuais como o DSM e o CID, pautam os atendimentos sustentados por abordagens ideológicas e normativas na condução do tratamento. Trata-se de um discurso que pretende ser científico, dando ênfase à determinação biológica da patologia mental, acarretando muitas vezes, em algumas situações, “a impotência da equipe (...)” (TEIXEIRA, 2010)

DO MANICÔMIO ÁS LIVRARIAS

Austregésilo Carrano, em seu livro intitulado “O Canto dos Malditos”, que inspirou o filme brasileiro de repercussão mundial; 'O Bicho de Sete Cabeças', traz o relato autobiográfico do jovem que passou três anos num manicômio por porte de maconha. Livro de denúncia e desabafo, a obra traça o quadro de abandono vivido por ele em hospitais psiquiátricos no país.

Através de um relato contundente de um ex-paciente - Austregésilo Carrano conheceu de perto o horror das sessões semanais de eletrochoque, das doses diárias de sedativos e as péssimas condições de higiene das clínicas. Carrano descreve em detalhes as atrocidades que sofreu e os terrores que presenciou. A relevância da obra se deve à riqueza de dados sobre o sistema psiquiátrico brasileiro, que incluem números de internações e clínicas espalhadas pelo país, o lobby dos diretores das clínicas e os recursos financeiros conquistados à custa da dor e do confinamento dos internos, fazendo um balanço das vítimas da guerra intitulada por ele como 'holocausto psiquiátrico brasileiro'. Elucida também suas conquistas, o preconceito e as dificuldades vividas pelas pessoas em processo de reabilitação psicossocial.

Nas provas escritas sobre o histórico do Montepio, sentia grandes dificuldades. Não assimilava de maneira alguma as apostilas sobre o seguro. Os efeitos eram evidentes – dos comprimidos e do eletrochoque. O raciocínio era lento e confuso. A psicóloga tentou de várias maneiras uma maior aproximação, para entender o que se passava comigo. Nunca lhe contei que havia sido internado. As pessoas tem preconceitos – afinal, eu era um ex- louco... [...] Mesmo assim ela me aprovou. Não podia lhe contar que eu havia mal saído de um hospício. É vergonhoso comentar que se é um ex-paciente psiquiátrico. É como se identificar como um ex-presidiário ou pior. Eu era louco. (CARRANO, 2001)

Foi possível acompanhar alguns dos resultados do trabalho realizado pela equipe do Clinicaps, onde estão postos avanços da clínica psicanalítica, a partir dos impasses encontrados em cada caso, e que, demonstram, que as variáveis que vêm perturbar a observação dos fenômenos que aparecem no trajeto dos estudos, suscitam a ideia de que em serviços abertos, as mesmas não apareceriam na mesma proporção e perderiam a eficácia. Portanto, tal situação propõe que “a inventividade do terapeuta parece ter mais importância do que o dispositivo protocolar do cientista, num contexto em que a própria noção de método, herdada do discurso da ciência, parece perder sua pertinência.” (TEIXEIRA, 2011)

A partir da orientação pela abordagem psicanalítica no campo da Saúde Mental surge a realidade de que a psicanálise não dispõe de um dispositivo metodológico pronto, codificado. Por isso, pauta-se por um caminho configurado no momento mesmo em que o percorremos, caminho este que se reajusta no percurso.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O panorama é desafiador, várias são as possibilidades de contribuição da psicanálise ao trabalho com pacientes psicóticos no campo da atenção psicossocial. “Neste ponto é fundamental saber como o debate sobre a reforma da Saúde Mental movimenta, necessariamente, a concepção da subjetividade na cultura atual.” (VIGANÓ, 2006) Acresce-se a isso, a idéia de uma rede coesa de sustentação subjetiva e social, mediada por um trabalho coletivo, atrelado à visão singular de cada caso, bem como a uma lógica que sustenta os chamados programas de reinserção, estruturados física, econômica e politicamente, que apóiem a decisão sobre que encaminhamento dar, em cada caso, a partir do momento clínico e do saber que é extraído do paciente.

Quanto ao analista, a ele cabe estar atento às soluções dadas pelo próprio sujeito, que muitas vezes passam despercebidas pelos demais técnicos das equipes, para que o propósito de fazer funcionar a amarração dos três registros (real, simbólico e imaginário), que estruturam o sujeito, se façam viáveis para os pacientes em sofrimento psíquico, auxiliando-os a tecer um laço social possível.

No contexto da lógica implementada pela reforma psiquiátrica, a exigência ética feita ao analista é a aposta de que "há uma brecha em algum lugar, e é preciso entrar", (MILLER 2002-2003 apud MONTEIRO, QUEIROZ 2006), pois onde há sofrimento há possibilidade de análise.

Em vistas da referida aposta, é preciso considerar que a intervenção de cunho também social, “terá melhor alcance na medida em que se dê, não a partir do automatismo das diretrizes políticas, mas considerando-se o momento clínico do paciente, tanto naquilo que pode ou deve ser ofertado, quanto da forma de fazê-lo”. (TEIXEIRA, 2010)

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Recebido em Julho de 2014
Aceito em Julho de 2014